Η πρωτεΐνη δεν καταστρέφει υγιή νεφρά¶
«Θα καταστρέψεις τα νεφρά σου» είναι η πρώτη αντίρρηση που ακούει σχεδόν κάθε carnivore. Δεν υπάρχει μία τυχαιοποιημένη δοκιμή που να το δείχνει σε άνθρωπο με φυσιολογική νεφρική λειτουργία.
Από πού προήλθε ο φόβος¶
Η ιδέα ξεκίνησε από πραγματική φυσιολογία: όταν τρως περισσότερη πρωτεΐνη, το ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR), δηλαδή πόσο αίμα φιλτράρουν τα νεφρά ανά λεπτό, ανεβαίνει.
ονομάζεται υπερδιήθηση. Σε ασθενείς με ήδη υπάρχουσα χρόνια νεφρική νόσο, η υπερδιήθηση επιταχύνει την επιδείνωση, και εκεί ο περιορισμός πρωτεΐνης είναι πράγματι καθιερωμένη κλινική πρακτική.
Το άλμα που έγινε, χωρίς δεδομένα, ήταν να γενικευτεί αυτό και σε ανθρώπους με υγιή νεφρά.
Τι δείχνει η μετα-ανάλυση¶
Το 2018 οι Devries και συνεργάτες συγκέντρωσαν 28 μελέτες με 1.358 συμμετέχοντες, συγκρίνοντας υψηλή πρόσληψη πρωτεΐνης (≥1,5 g/kg σωματικού βάρους ή ≥20% της ενέργειας ή ≥100 g/ημέρα) με φυσιολογική ή χαμηλή 23.
Η υψηλότερη πρόσληψη πρωτεΐνης οδήγησε σε υψηλότερο GFR μετά την παρέμβαση, όπως αναμενόταν από την υπερδιήθηση. Όταν όμως οι ερευνητές συνέκριναν την αλλαγή στη νεφρική λειτουργία με την πάροδο του χρόνου, δεν βρέθηκε καμία διαφορά.
Η υπερδιήθηση είναι φυσιολογική προσαρμογή, όχι σημάδι βλάβης, στα υγιή νεφρά.
Οι συγγραφείς δεν βρήκαν στοιχεία που να συνδέουν την υψηλή πρωτεΐνη με νεφρική νόσο, ούτε σε άτομα με παράγοντες κινδύνου όπως παχυσαρκία, υπέρταση ή διαβήτης τύπου 2.
Το συμπέρασμα
Η φόρμουλα «υψηλή πρωτεΐνη = καταστροφή νεφρών» δεν στηρίζεται σε δεδομένα από υγιείς ανθρώπους. Στηρίζεται στη μεταφορά μιας σωστής κλινικής οδηγίας για χρόνια νεφρική νόσο σε πληθυσμό όπου ποτέ δεν ελέγχθηκε.
Μια διευκρίνιση πριν προχωρήσουμε: η μετα-ανάλυση εξετάζει «υψηλή πρόσληψη πρωτεΐνης» γενικά, σε μελέτες διάρκειας συνήθως μηνών, όχι ειδικά μια αποκλειστικά ζωική, δεκαετιών διάρκειας carnivore δίαιτα σε 1.358 άτομα συνολικά.
«Δεν έχει αποδειχθεί βλάβη στα διαθέσιμα βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα δεδομένα» είναι πιο ακριβής διατύπωση από «έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλής για πάντα».
Ένα παράδειγμα σε πραγματικούς αριθμούς¶
Η μετα-ανάλυση παραπάνω συνοψίζει 28 μελέτες, αλλά αξίζει να δούμε πώς μοιάζουν τα δεδομένα σε μία από αυτές τις επιμέρους μελέτες.
Δεκατέσσερις άνδρες με εμπειρία σε προπόνηση αντιστάσεων ακολούθησαν τυχαιοποιημένη διασταυρούμενη (crossover) μελέτη ενός έτους: έξι μήνες στη συνήθη πρόσληψη πρωτεΐνης τους (2,51 g/kg/ημέρα) και έξι μήνες σε υψηλότερη (3,32 g/kg/ημέρα), πάνω από το τριπλάσιο των επίσημων συστάσεων 89.
Ούτε η ηπατική λειτουργία (ALT, AST) ούτε τα λιπίδια αίματος άλλαξαν σημαντικά στο ίδιο διάστημα. Το δείγμα είναι μικρό και αφορά νεαρούς, ήδη προπονημένους άνδρες, όχι τον γενικό πληθυσμό, ακριβώς ο τύπος περιορισμού που αναφέρουν και οι ίδιοι οι συγγραφείς.
Αλλά είναι ο τύπος συγκεκριμένης μέτρησης που κρύβεται πίσω από τους συγκεντρωτικούς αριθμούς μιας μετα-ανάλυσης.
Αξίζει μια μεθοδολογική σημείωση, ειδικά σε ένα δείγμα προπονημένων ανδρών σαν αυτό: η κρεατινίνη επηρεάζεται από τη μυϊκή μάζα, την πρόσφατη κατανάλωση κρέατος και την άσκηση, όχι μόνο από τη νεφρική λειτουργία.
Σε μυώδη άτομα η κρεατινίνη μπορεί να είναι υψηλότερη χωρίς καμία πραγματική βλάβη, και το eGFR που υπολογίζεται από αυτήν μπορεί να υποεκτιμήσει την πραγματική νεφρική λειτουργία.
Σε τέτοιες περιπτώσεις ή όταν υπάρχει αμφιβολία, η cystatin C (δείκτης που δεν εξαρτάται από τη μυϊκή μάζα) και η αναλογία λευκωματίνης προς κρεατινίνη στα ούρα δίνουν καθαρότερη εικόνα.
Η αντίθετη μελέτη που αξίζει να αναφερθεί¶
Δεν είναι όλα τα ευρήματα προς μία κατεύθυνση, και η ειλικρίνεια εδώ σημαίνει να αναφερθεί και το αντίθετο εύρημα.
Το 2020 μια νοτιοκορεατική κοόρτη 9.226 ατόμων, χωρίς προϋπάρχουσα νεφρική νόσο, παρακολουθήθηκε για διάμεσο διάστημα 11,5 ετών 46.
Η ομάδα με την υψηλότερη πρόσληψη πρωτεΐνης είχε 3,48 φορές υψηλότερο κίνδυνο υπερδιήθησης και ταχύτερη πτώση της νεφρικής λειτουργίας σε σχέση με τη χαμηλότερη.
Η διαφορά με τη μετα-ανάλυση των Devries: η κορεατική κοόρτη είναι παρατηρησιακή, με πρόσληψη πρωτεΐνης υπολογισμένη από ερωτηματολόγιο συχνότητας τροφίμων, όχι μετρημένη παρέμβαση.
Ισχύουν εδώ ακριβώς τα ίδια όρια που περιγράφονται στην ενότητα Καρδιά για την επιδημιολογία γενικά: αυτοαναφορά, πιθανό confounding, αδυναμία απόδειξης αιτιότητας.
Η μετα-ανάλυση RCT παραμένει το ισχυρότερο εργαλείο απευθείας ελέγχου που έχουμε, αλλά ένα μεγάλο, μακροχρόνιο παρατηρησιακό εύρημα προς την αντίθετη κατεύθυνση δεν πρέπει να αγνοείται μόνο επειδή βολεύει λιγότερο.
Ζωική έναντι φυτικής πρωτεΐνης: μια πραγματική διαφορά¶
Υπάρχει ένα ακόμα εύρημα που αξίζει αναφορά. Παλαιότερη μελέτη σε υγιείς εθελοντές βρήκε ότι η δίαιτα ζωικής πρωτεΐνης προκάλεσε σημαντικά υψηλότερο GFR και νεφρική ροή αίματος σε σύγκριση με ισοδύναμη ποσότητα πρωτεΐνης σόγιας 71.
Ευρύτερες παρατηρησιακές μελέτες γενικά συνδέουν τη φυτική πρωτεΐνη με χαμηλότερο κίνδυνο χρόνιας νεφρικής νόσου σε σχέση με τη ζωική.
Αυτό δεν αναιρεί τη μετα-ανάλυση Devries, που συνέκρινε υψηλή έναντι χαμηλής πρωτεΐνης συνολικά, όχι ζωική έναντι φυτικής συγκεκριμένα.
Είναι διαφορετικό ερώτημα: όχι «η πρωτεΐνη βλάπτει τα νεφρά» αλλά «η πηγή της πρωτεΐνης κάνει διαφορά».
Ο μηχανισμός που προτείνεται περιλαμβάνει διαφορές στην έκκριση γλυκαγόνης και προσταγλανδινών με αγγειοδιασταλτική δράση στα νεφρά ανάμεσα στις δύο πηγές.
Η carnivore diet, εξ ορισμού 100% ζωική πρωτεΐνη, βρίσκεται ακριβώς στο άκρο του φάσματος όπου αυτή η διαφορά, αν είναι πραγματική μακροπρόθεσμα, θα εκδηλωνόταν περισσότερο.
Πέτρες στα νεφρά: διαφορετικό ζήτημα από τη νεφρική λειτουργία¶
Όλα τα παραπάνω αφορούν τη νεφρική λειτουργία (GFR, κρεατινίνη, πρωτεϊνουρία). Η λιθίαση νεφρών είναι ξεχωριστό ζήτημα, και είναι η πιο συχνά παραλειπόμενη πρακτική ανησυχία σε συζητήσεις για carnivore και νεφρά. Μια δίαιτα μπορεί να μην επηρεάζει καθόλου το eGFR και ταυτόχρονα να αυξάνει τον κίνδυνο λιθίασης σε συγκεκριμένα άτομα.
Οι περισσότερες διαθέσιμες μελέτες αφορούν παιδιά με επιληψία σε αυστηρά ιατρικά επιβλεπόμενη κετογονική δίαιτα, όχι ενήλικες σε carnivore από επιλογή, και αυτή η διαφορά πληθυσμού έχει σημασία.
Μια μετα-ανάλυση σε αυτόν τον πληθυσμό βρήκε μέση επίπτωση λιθίασης 5,9% (7,9% ειδικά στους ενήλικες της ανάλυσης), έναντι 0,25–0,3% ετήσιας επίπτωσης στον γενικό πληθυσμό 97.
Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί όμως, μειωμένο κιτρικό ούρων λόγω μεταβολικής οξέωσης, αυξημένο οξαλικό από την υψηλή πρόσληψη λίπους, αυξημένο ασβέστιο ούρων, και μειωμένος όγκος ούρων από χαμηλότερη πρόσληψη υγρών, δεν είναι ειδικοί για την επιληψία. Θα μπορούσαν εξίσου να ισχύουν σε οποιαδήποτε δίαιτα πολύ χαμηλών υδατανθράκων.
Πιο σχετική για ενήλικες που δοκιμάζουν χαμηλούς υδατάνθρακες από επιλογή είναι μια παλαιότερη μελέτη σε 10 υγιείς εθελοντές σε δίαιτα τύπου Atkins: το pH των ούρων έπεσε από 6,09 σε 5,56 μέσα σε 2 εβδομάδες αυστηρού περιορισμού, με αυξημένο οξικό φορτίο και μειωμένο κιτρικό 98.
Και τα δύο ευρήματα, χαμηλό pH και χαμηλό κιτρικό, ευνοούν τον σχηματισμό πέτρας από ουρικό οξύ συγκεκριμένα, ανεξάρτητα από τη νεφρική λειτουργία.
Υπάρχει πλέον και μία αναφορά περιστατικού ειδικά σε carnivore, όχι σε γενική κετογονική δίαιτα ή σε παιδιά με επιληψία: ένας 61χρονος άνδρας με ήδη υπάρχον ιστορικό λιθίασης ξεκίνησε carnivore διατροφή για ουρική αρθρίτιδα, ύστερα από σύσταση μέσω βίντεο YouTube, όχι από νεφρολόγο 103.
Οι εξετάσεις έδειξαν αυξημένο κίνδυνο και για τους 3 κύριους τύπους πέτρας. Το πιο ενδιαφέρον εύρημα: το οξαλικό των ούρων αυξήθηκε, παρότι το κρέας έχει σχεδόν μηδενικό διατροφικό οξαλικό, πράγμα που δείχνει ότι η αύξηση προήλθε από ενδογενή παραγωγή, όχι από κάτι που έφαγε ο ασθενής.
Δηλαδή η διαισθητική υπόθεση «μηδενικό οξαλικό στη δίαιτα άρα μηδενικός κίνδυνος πέτρας οξαλικού ασβεστίου» δεν επιβεβαιώθηκε εδώ. Έναν χρόνο μετά τη διακοπή της δίαιτας ο ασθενής ήταν ελεύθερος πέτρας, με το ουρικό οξύ ούρων να πέφτει από 883 σε 315 mg/24ω.
Ένα περιστατικό δεν αποδεικνύει τίποτα για τον γενικό πληθυσμό, και ο ασθενής είχε ήδη ιστορικό λιθίασης πριν ξεκινήσει, δηλαδή ήδη σε αυξημένο βασικό κίνδυνο, όχι κάποιος με καθαρό ιστορικό.
Αξίζει όμως να αναφερθεί για δύο λόγους: πρώτον, δείχνει συγκεκριμένα σε carnivore, όχι σε proxy πληθυσμούς όπως η επιληψία ή το Atkins.
Δεύτερον, δείχνει γιατί η σύσταση για carnivore ήρθε από ένα βίντεο και όχι από γιατρό με πρόσβαση στο ιστορικό του ασθενούς, ακριβώς το πρόβλημα που περιγράφει η σελίδα Εμπιστοσύνη.
Πρακτικά, όχι μόνο θεωρητικά
Η νεφρική λειτουργία και η λιθίαση είναι διαφορετικά ζητήματα: μια δίαιτα μπορεί να μη μειώνει το eGFR αλλά να αυξάνει τον κίνδυνο πέτρας, ειδικά σε συνδυασμό με χαμηλή πρόσληψη υγρών, πολύ αλάτι, ή ήδη χαμηλό κιτρικό ούρων. Αν έχετε ήδη ιστορικό λιθίασης, μιλήστε με νεφρολόγο πριν ξεκινήσετε, όχι μετά. Επαρκής ενυδάτωση και παρακολούθηση είναι λογικά προληπτικά μέτρα σε δίαιτα πολύ χαμηλών υδατανθράκων, ανεξάρτητα από το αν επηρεάζεται καθόλου το eGFR.
Μια ξεχωριστή περίπτωση: κετογονική δίαιτα σε πολυκυστική νόσο νεφρών¶
Αξίζει μια ξεχωριστή αναφορά, γιατί είναι εύκολο να παρεξηγηθεί.
Το 2023 μια τυχαιοποιημένη δοκιμή σε 66 ασθενείς με αυτοσωματική επικρατή πολυκυστική νόσο νεφρών (ADPKD, ξεχωριστή γενετική πάθηση, όχι υγιή νεφρά) συνέκρινε κετογονική δίαιτα, διαλείπουσα νηστεία νερού και ομάδα ελέγχου για 3 μήνες 90.
Η ομάδα κετογονικής δίαιτας έδειξε στατιστικά σημαντική βελτίωση δείκτη νεφρικής λειτουργίας (cystatin C), ενώ η ομάδα ελέγχου επιδεινώθηκε όπως αναμένεται στη φυσική πορεία της νόσου. Η αύξηση του όγκου των νεφρών σταμάτησε στην ομάδα κετογονικής δίαιτας, αν και η συρρίκνωση δεν έφτασε σε στατιστική σημαντικότητα στο σύντομο διάστημα της μελέτης.
Δύο διευκρινίσεις πριν βγει λάθος συμπέρασμα: πρώτον, αυτό αφορά κετογονική δίαιτα, όαδι ειδικά carnivore: δεν είναι το ίδιο πράγμα. Δεύτερον, αφορά ασθενείς με μια συγκεκριμένη γενετική νόσο, όχι υγιή νεφρά, άρα δεν γενικεύεται στο ερώτημα «κάνει κακό η πρωτεΐνη σε υγιή νεφρά» που εξετάζει η υπόλοιπη σελίδα.
Είναι όμως το αντίθετο εύρημα απ' ό,τι θα περίμενε κανείς αν πίστευε ότι κάθε παρέμβαση χαμηλών υδατανθράκων/υψηλού λίπους βλάπτει τα νεφρά a priori, και μεγαλύτερες δοκιμές (80 και 200 συμμετεχόντων) βρίσκονται ήδη σε εξέλιξη.
Αξίζει τέλος να ξεκαθαριστεί τι σημαίνει «υγιή νεφρά» σε όλη αυτή τη σελίδα: φυσιολογικό eGFR, χωρίς επίμονη λευκωματινουρία, χωρίς γνωστή ναδεφρική νόσο, χωρίς υποτροπιάζουσα λιθίαση, και χωρίς ανεξέλεγκτη υπέρταση ή διαβήτη. Ένα φυσιολογικό eGFR από μόνο του δεν αποκλείει πρώιμη νεφρική βλάβη αν δεν έχει ελεγχθεί και η λευκωματινουρία.
Η εξαίρεση που έχει σημασία
Αν έχετε ήδη διαγνωσμένη χρόνια νεφρική νόσο, ο περιορισμός πρωτεΐνης παραμένει καθιερωμένη σύσταση και δεν ακυρώνεται από τα παραπάνω. Το ίδιο ισχύει αν έχετε διαβήτη, υπέρταση, οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου, ιστορικό λιθίασης, ή ανεξήγητη πρωτεΐνη στα ούρα: χρειάζεστε εξατομικευμένη συμβουλή, όχι γενική καθησυχαστική. Μιλήστε με τον νεφρολόγο σας πριν αλλάξετε δίαιτα, και ζητήστε παρακολούθηση eGFR, λευκωματίνης ούρων και αρτηριακής πίεσης με την πάροδο του χρόνου, όχι μία μόνο μέτρηση. Δείτε και Εμπιστοσύνη. Για τη συγκεκριμένη επίσημη νεφρολογική σύσταση πρωτεΐνης σε χρόνια νεφρική νόσο, δείτε Ανοιχτά ερωτήματα.
Συνέχεια: Οι φυτικές ίνες και το TMAO →