Το κρέας «προκαλεί» διαβήτη στις κοόρτες, αλλά όχι στις τυχαιοποιημένες δοκιμές¶

Εδώ υπάρχει μια καθαρή αντίφαση ανάμεσα σε δύο τύπους στοιχείων, και αξίζει να τη δούμε ευθέως αντί να διαλέξουμε ό,τι μας βολεύει.

Το επιχείρημα, όπως ακούγεται συνήθως¶

Το 2011 ερευνητές του Harvard δημοσίευσαν ανάλυση τριών μεγάλων αμερικανικών κοορτών: 37.083 άνδρες (HPFS), 79.570 γυναίκες (NHS I) και 87.504 γυναίκες (NHS II), παρακολουθούμενοι έως και 28 χρόνια ³⁷.

Μία καθημερινή μερίδα ανεπεξέργαστου κόκκινου κρέατος, όχι μεγαλύτερη από μια τράπουλα (100g), συσχετίστηκε με 19% υψηλότερο κίνδυνο διαβήτη τύπου 2 (RR 1,19, 95% CI 1,04–1,37).

Το επεξεργασμένο κρέας είχε ακόμα μεγαλύτερη συσχέτιση: μία καθημερινή μερίδα (50g, όσο ένα λουκάνικο ή δύο φέτες μπέικον) συνδέθηκε με 51% υψηλότερο κίνδυνο (RR 1,51, 95% CI 1,25–1,83).

Αντικατάσταση μιας μερίδας κόκκινου κρέατος με ξηρούς καρπούς, γαλακτοκομικά χαμηλών λιπαρών ή δημητριακά ολικής άλεσης συσχετίστηκε με 17-23% χαμηλότερο κίνδυνο.

Είναι, όπως και η πλειονότητα της βιβλιογραφίας γύρω από το κρέας, παρατηρησιακό εύρημα: ερωτηματολόγια συχνότητας τροφίμων, δεκαετίες παρακολούθησης, μηδενικός έλεγχος του τι έτρωγε πραγματικά κάθε άτομο πέρα από την αυτοαναφορά.

Η ανάλυση προσαρμόστηκε στατιστικά για ΔΜΣ, κάπνισμα, αλκοόλ, άσκηση και οικογενειακό ιστορικό, όχι όμως πλήρως για επεξεργασμένους υδατάνθρακες ή fast food ³⁷, ακριβώς τους παράγοντες που συνήθως συνοδεύουν την υψηλότερη κατανάλωση κρέατος στη δυτική διατροφή. Ό,τι ισχύει για τα όρια της διατροφικής επιδημιολογίας στην ενότητα Καρδιά ισχύει ακριβώς το ίδιο εδώ.

Τι λένε οι τυχαιοποιημένες δοκιμές¶

Το 2022 μια μετα-ανάλυση συγκέντρωσε 21 τυχαιοποιημένες δοκιμές πάνω σε αυτό ακριβώς το ερώτημα: τι κάνει το κόκκινο κρέας στους δείκτες διαβήτη όταν δοκιμάζεται άμεσα, όχι μέσω ερωτηματολογίου ³⁶.

Καμία από τις 21 δοκιμές δεν βρήκε ότι το κόκκινο κρέας επιδεινώνει σημαντικά την ευαισθησία στην ινσουλίνη (SMD −0,11, 95% CI −0,39 έως +0,16), τη γλυκόζη νηστείας (+0,13, 95% CI −0,04 έως +0,29), την ινσουλίνη νηστείας, την HOMA-IR ή την HbA1c ³⁶.

Η μεταγευματική γλυκόζη μάλιστα μειώθηκε (SMD −0,44, p<0,001), η μόνη στατιστικά σημαντική διαφορά στη μελέτη, αλλά με μια σημαντική επιφύλαξη που αξίζει να ειπωθεί: βασίζεται σε μόλις 3 συγκρίσεις από 3 μελέτες, πολύ μικρό δείγμα για μεγάλη βεβαιότητα.

Υπάρχει και μια πιο σύνθετη εικόνα κάτω από τους συνολικούς αριθμούς, που αξίζει να αναφερθεί για να μην απλοποιήσουμε υπερβολικά προς την ευνοϊκή κατεύθυνση. Σε υποανάλυση κατά κατάσταση υγείας, οι υγιείς συμμετέχοντες δεν έδειξαν καμία διαφορά σε κανέναν δείκτη.

Σε άτομα με ήδη διαγνωσμένο διαβήτη τύπου 2, το κρέας συσχετίστηκε με μικρή βελτίωση στη γλυκόζη νηστείας (SMD −0,47, p=0,03) και στην ευαισθησία ινσουλίνης (+0,29, p=0,049).

Σε μια ενδιάμεση ομάδα με «μεταβολική δυσλειτουργία» όμως, χωρίς πλήρη διάγνωση διαβήτη, η γλυκόζη νηστείας επιδεινώθηκε ελαφρώς με το κρέας (+0,34, p<0,001). Τρία διαφορετικά αποτελέσματα σε τρεις υποομάδες, όχι ένα καθαρό μήνυμα προς καμία κατεύθυνση.

Αυτό δεν είναι απλά «αντικρουόμενα στοιχεία». Είναι δύο διαφορετικά ερωτήματα.

Οι κοόρτες ρωτούν: οι άνθρωποι που τρώνε περισσότερο κρέας εμφανίζουν περισσότερο διαβήτη με την πάροδο των χρόνων; Οι τυχαιοποιημένες δοκιμές ρωτούν: αν αλλάξεις άμεσα την ποσότητα κρέατος, αλλάζουν οι βιολογικοί δείκτες διαβήτη; Η πρώτη ερώτηση απαντιέται ναι, με χαμηλή βεβαιότητα λόγω confounding. Η δεύτερη απαντιέται κατά κύριο λόγο όχι, με άμεσο πειραματικό έλεγχο, αν και με σημαντική ετερογένεια ανάμεσα στις δοκιμές (I² γύρω στο 80-85% για τους περισσότερους δείκτες ³⁶) και σύντομη διάρκεια (4-8 εβδομάδες κατά κύριο λόγο).

Στη μεγαλύτερη μέχρι σήμερα καταγραφή ανθρώπων που πραγματικά τρώνε έτσι, βλέπετε αντίστοιχα αποτελέσματα: 98% ανέφερε βελτίωση διαβήτη ή αντίστασης στην ινσουλίνη, δείτε Τα οφέλη.

Το πιθανότερο σενάριο: στις κοόρτες, όσοι τρώνε περισσότερο κόκκινο κρέας τρώνε συνήθως και περισσότερους επεξεργασμένους υδατάνθρακες, τηγανητά και fast food ως μέρος του ίδιου διατροφικού πακέτου. Ο confounder είναι το συνολικό πρότυπο διατροφής, όχι το κρέας μόνο του.

Ο ένας πραγματικός μηχανισμός που αξίζει προσοχή: ο σίδηρος¶

Δεν αγνοούμε τη βιολογία που θα μπορούσε να υποστηρίξει τη σύνδεση κρέατος-διαβήτη. Ο αιμικός σίδηρος από το κόκκινο κρέας απορροφάται πολύ πιο αποτελεσματικά από τον μη αιμικό σίδηρο των φυτών, και η υπερφόρτωση σιδήρου συνδέεται πραγματικά με αντίσταση στην ινσουλίνη μέσω οξειδωτικού στρες στα β-κύτταρα του παγκρέατος και διαταραχής της ηπσιδίνης ⁵².

Αυτός δεν είναι υποθετικός μηχανισμός: σε παλαιότερες σειρές ασθενών με κληρονομική αιμοχρωμάτωση, μια πάθηση υπερφόρτωσης σιδήρου, ο επιπολασμός διαβήτη έφτανε το 23-26%, έναντι σχεδόν μηδενικού σε ταιριασμένους μάρτυρες ¹⁴⁸.

Σε προοπτικές μελέτες κοόρτης στον γενικό πληθυσμό, το ανώτατο πεμπτημόριο φερριτίνης ορού συνδέθηκε με σχετικό κίνδυνο διαβήτη 1,73 (95% CI 1,35–2,22) σε σχέση με το κατώτατο ¹⁴⁹.

Υπάρχει όμως και μια ενθαρρυντική λεπτομέρεια στα ίδια δεδομένα της αιμοχρωμάτωσης: σε σύγχρονους ασθενείς που διαγιγνώσκονται νωρίς μέσω γενετικού ελέγχου και αντιμετωπίζονται με αιμοδοσία πριν προλάβει να συσσωρευτεί σίδηρος, ο επιπολασμός διαβήτη τύπου 2 είναι πλέον παρόμοιος με τον γενικό πληθυσμό ¹⁴⁸.

Δηλαδή η έγκαιρη παρακολούθηση και θεραπεία φαίνεται να εξουδετερώνει σχεδόν εντελώς τον επιπλέον κίνδυνο, ακριβώς το επιχείρημα υπέρ της τακτικής παρακολούθησης παρακάτω, όχι μόνο θεωρητική σύσταση.

Αυτό είναι ο λόγος που η φερριτίνη αξίζει τακτική παρακολούθηση σε μακροχρόνια carnivore διατροφή, ειδικά σε άνδρες και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που δεν χάνουν σίδηρο μέσω εμμήνου ρύσης. Τιμές φερριτίνης πάνω από 300 ng/mL σε άνδρες, ή κορεσμός τρανσφερίνης πάνω από 45-50%, δικαιολογούν περαιτέρω έλεγχο.

Η αιμοδοσία είναι αποτελεσματικός τρόπος μείωσης της φερριτίνης όταν χρειάζεται, αλλά δεν πρέπει να γίνεται αυθαίρετα χωρίς εργαστηριακή παρακολούθηση, καθώς μπορεί να προκαλέσει σιδηροπενία αν η φερριτίνη δεν ήταν πραγματικά αυξημένη.

Αυτό δεν έρχεται σε αντίθεση με τα παραπάνω. Οι 21 τυχαιοποιημένες δοκιμές δεν βρήκαν βλάβη σε διάστημα εβδομάδων έως μηνών, και η υπερφόρτωση σιδήρου είναι φαινόμενο ετών.

Είναι ο ίδιος τύπος επιχειρήματος με το ApoB στην ενότητα Χοληστερίνη: η απουσία βραχυπρόθεσμης βλάβης δεν αποδεικνύει απουσία μακροχρόνιου κινδύνου, και η ειλικρινής απάντηση είναι να παρακολουθείτε τους δείκτες, όχι να υποθέτετε αυτόματα ασφάλεια.

Τι δείχνει η μακροχρόνια παρέμβαση σε πραγματικούς διαβητικούς¶

Πέρα από τις σύντομες RCT, υπάρχει και μακροχρόνια κλινική εμπειρία σε ανθρώπους με ήδη διαγνωσμένο διαβήτη τύπου 2.

Το πρόγραμμα Virta Health παρακολούθησε 262 ασθενείς σε παρέμβαση χαμηλών υδατανθράκων (περίπου 50-80g την ημέρα, όχι carnivore) με συνεχή απομακρυσμένη ιατρική φροντίδα ⁶⁶.

Στα 2 χρόνια, το 67% των συνταγογραφούμενων φαρμάκων ειδικά για διαβήτη καταργήθηκε, και το βάρος μειώθηκε κατά 12%.

Στα 5 χρόνια, η ινσουλίνη νηστείας ήταν μειωμένη κατά 30,6% και η HOMA-IR κατά 23,6% από την αρχική τιμή, αλλά η βελτίωση στην HbA1c είχε συρρικνωθεί σε μόλις −0,3%, πολύ μικρότερη από τη βελτίωση στα 2 χρόνια.

Αυτό είναι έντιμο να αναφερθεί, όχι μόνο τα ευνοϊκά νούμερα: πιθανώς αντανακλά κάποιο βαθμό υποτροπής στην τήρηση της δίαιτας ή διαρροή των πιο επιτυχημένων ασθενών από τη μελέτη με την πάροδο του χρόνου, κάτι σύνηθες σε μακροχρόνιες παρεμβάσεις τρόπου ζωής.

Αυτό δεν είναι τυχαιοποιημένη δοκιμή, είναι ελεγχόμενη κλινική παρέμβαση χωρίς τυχαιοποίηση, οπότε έχει τα δικά της όρια. Αλλά είναι μακροχρόνια, σε πραγματικούς διαβητικούς ασθενείς, όχι σε υγιείς εθελοντές για λίγες εβδομάδες, και δείχνει προς την ίδια κατεύθυνση με τις RCT: ο περιορισμός υδατανθράκων, όχι το κρέας καθαυτό, φαίνεται να είναι ο βασικός μοχλός βελτίωσης.

Αξίζει να σημειωθεί ότι το Virta δεν είναι carnivore διατροφή, είναι χαμηλών υδατανθράκων με μέτρια πρωτεΐνη και υψηλό λίπος, οπότε δείχνει το όφελος της μείωσης υδατανθράκων, όχι ειδικά της αύξησης κρέατος.

Τύπος 1 έναντι τύπου 2: δεν είναι το ίδιο ερώτημα¶

Όλα τα παραπάνω, το Virta Health συμπεριλαμβανομένου, αφορούν διαβήτη τύπου 2. Ανασκόπηση του 2019 στο Nutrients είναι σαφής ότι αυτό δεν γενικεύεται αυτόματα σε διαβήτη τύπου 1 ¹¹⁸.

Στον τύπο 2, ο περιορισμός υδατανθράκων μειώνει το σωματικό βάρος και βελτιώνει τον γλυκαιμικό έλεγχο, όπως δείχνουν και τα δεδομένα παραπάνω.

Στον τύπο 1, οι συγγραφείς εκφράζουν ρητή ανησυχία: πρόκειται για ασθενείς ήδη επιρρεπείς σε κέτωση εξαιτίας της απόλυτης έλλειψης ινσουλίνης, όπου μια επιπλέον κετογονική δίαιτα αυξάνει τον κίνδυνο διαβητικής κετοξέωσης, ειδική ιατρική επείγουσα κατάσταση, όχι απλώς ήπια «κετο-γρίπη».

Η ανησυχία είναι μεγαλύτερη σε παιδιά και εφήβους που δεν έχουν ολοκληρώσει την ανάπτυξή τους.

Οι ίδιοι οι συγγραφείς σημειώνουν ότι τα μακροχρόνια δεδομένα ασφάλειας και βιωσιμότητας παραμένουν λίγα και οι υπάρχουσες μελέτες συχνά κακώς ορισμένες μεθοδολογικά, άρα δύσκολα συγκρίσιμες μεταξύ τους.

Συνέχεια: Χορτοφαγία και μακροζωία →